DELEGA PER IL RITIRO DEL MINORE
DA PARTE DI PERSONA DIVERSA DA GENITORE O TUTORE
CRES CSKBA 2024

Il/La sottoscritto/a

Data di nascita

Luogo di nascita

Estremi del documento di riconoscimento in corso di validità del Genitore/Tutore, che dovrà essere esibito in fotocopia al Responsabile del CRES:

Documento di identità

Numero documento

Rilasciato da

In qualità di legale rappresentante del/la minore

Il/La Signor/Signora

Data di nascita

Luogo di nascita

Residente a

In via

Estremi del documento di riconoscimento in corso di validità del delegato, che dovrà essere esibito in fotocopia al Responsabile del CRES:

Documento di identità delegato

Numero documento

Rilasciato da

Conferma autorizzazione al ritiro da parte del delegato

CONFERMO

NON CONFERMO

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